{"id":26622,"date":"2022-04-26T09:39:51","date_gmt":"2022-04-26T13:39:51","guid":{"rendered":"\/?page_id=22454"},"modified":"2025-11-26T10:18:57","modified_gmt":"2025-11-26T15:18:57","slug":"member-appeals","status":"publish","type":"page","link":"https:\/\/www.vayahealth.com\/es\/health-plans\/vaya-total-care\/member-appeals\/","title":{"rendered":"Vaya Total Care Miembro Recursos"},"content":{"rendered":"
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A veces, Vaya puede decidir denegar o limitar una solicitud que su proveedor haga para usted de prestaciones o servicios de Medicaid ofrecidos por nuestro plan de salud. Esta decisi\u00f3n se denomina determinaci\u00f3n adversa de prestaciones. Usted recibir\u00e1 una carta de Vaya, o en nuestro nombre, notific\u00e1ndole cualquier determinaci\u00f3n adversa de beneficios.<\/p>\n\n\n\n

Los afiliados a Medicaid tienen derecho a apelar las decisiones adversas sobre prestaciones ante el Vaya. Disponen de 60 d\u00edas a partir de la fecha de la carta para solicitar una apelaci\u00f3n. Cuando los afiliados no est\u00e1n de acuerdo con nuestras decisiones sobre una apelaci\u00f3n, pueden solicitar el Oficina de Audiencias Administrativas de Carolina del Norte<\/a> para un Audiencia imparcial del Estado<\/a>.<\/p>\n\n\n\n

Cuando solicita una apelaci\u00f3n, el Vaya dispone de 30 d\u00edas para darle una respuesta. Puede hacer preguntas y aportar cualquier dato (incluidos nuevos documentos m\u00e9dicos de sus proveedores) que considere que puede ayudarnos a aprobar su solicitud. Puede hacerlo en persona, por escrito o por tel\u00e9fono.<\/p>\n\n\n\n

Puede solicitar una apelaci\u00f3n usted mismo. Tambi\u00e9n puede pedir ayuda a un amigo, a un familiar, a su proveedor o a un abogado. Puede llamar a nuestra L\u00ednea de Atenci\u00f3n al Afiliado y al Beneficiario al 1-800-962-9003<\/a> si necesita ayuda con su solicitud de recurso.<\/p>\n<\/div>\n\n\n

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\u00bfC\u00f3mo puedo presentar un recurso?<\/h2>\n\n\n\n

Es f\u00e1cil solicitar un recurso utilizando una de las opciones siguientes:<\/p>\n\n\n\n

CORREO:<\/strong> Rellene y firme el formulario de solicitud de recurso que figura en la notificaci\u00f3n que reciba sobre nuestra decisi\u00f3n. Env\u00edelo por correo a la direcci\u00f3n que figura en el formulario. Debemos recibir su formulario a m\u00e1s tardar 60 d\u00edas despu\u00e9s de la fecha que figura en la notificaci\u00f3n.<\/p>\n\n\n\n

FAX:<\/strong> Rellene, firme y env\u00ede por fax el formulario de solicitud de recurso que encontrar\u00e1 en la notificaci\u00f3n que reciba sobre nuestra decisi\u00f3n. Encontrar\u00e1 el n\u00famero de fax en el formulario. Debemos recibir su formulario a m\u00e1s tardar 60 d\u00edas despu\u00e9s de la fecha que figura en la notificaci\u00f3n.\u00a0<\/p>\n\n\n\n

TEL\u00c9FONO:<\/strong> Llame a nuestra l\u00ednea de atenci\u00f3n a los afiliados y beneficiarios 1-800-962-9003<\/a> y pedir una apelaci\u00f3n.<\/p>\n\n\n\n

EN PERSONA:<\/strong> Puede entregar el recurso en mano en la oficina de Vaya en Asheville, 200 Ridgefield Court, Suite 218, Asheville, NC 28806.<\/p>\n\n\n\n

ONLINE: <\/strong>Rellene y env\u00ede el formulario de solicitud de recurso disponible en el Vaya Portal de socios y beneficiarios<\/a>. Adjunte los documentos que desee que tengamos en cuenta.<\/p>\n\n\n\n

Cuando apele, usted y cualquier persona que haya elegido para ayudarle podr\u00e1n ver los historiales m\u00e9dicos y los criterios que el Vaya utiliz\u00f3 para tomar la decisi\u00f3n. Si quiere que alguien le ayude, debe darle permiso. Puede hacerlo por escrito, en l\u00ednea, por tel\u00e9fono o en persona.<\/p>\n\n<\/div><\/div>\n\n\n

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Plazos para las decisiones de recurso<\/h2>\n\n\n\n
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Recursos acelerados<\/h3>\n\n\n\n

Usted o su proveedor pueden solicitar una revisi\u00f3n m\u00e1s r\u00e1pida de su apelaci\u00f3n cuando un retraso pueda causar da\u00f1os graves a su salud o a su capacidad para alcanzar, mantener o recuperar su buena salud. Esta revisi\u00f3n m\u00e1s r\u00e1pida se denomina apelaci\u00f3n acelerada.<\/p>\n\n\n\n

Usted y su proveedor pueden solicitar una apelaci\u00f3n acelerada llamando a nuestro Equipo de Apelaciones para Afiliados y Beneficiarios al tel\u00e9fono 1-800-893-6246<\/a>ext. 1400.<\/p>\n\n\n\n

Puede solicitar una apelaci\u00f3n acelerada por escrito, en l\u00ednea, por tel\u00e9fono o en persona. El formulario de solicitud de apelaci\u00f3n incluye instrucciones sobre c\u00f3mo solicitar una apelaci\u00f3n acelerada.<\/p>\n<\/div>\n\n\n\n

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Solicitudes de recurso acelerado de los afiliados<\/h3>\n\n\n\n

Vaya revisar\u00e1 todas las solicitudes de apelaci\u00f3n acelerada de los afiliados. Si se deniega su solicitud de apelaci\u00f3n acelerada, le llamaremos durante nuestro horario de oficina inmediatamente despu\u00e9s de nuestra decisi\u00f3n. Tambi\u00e9n le informaremos a usted y al proveedor por escrito si su solicitud de apelaci\u00f3n acelerada es denegada. Le comunicaremos el motivo de la decisi\u00f3n. Vaya le enviar\u00e1 una notificaci\u00f3n por escrito en un plazo de dos d\u00edas naturales.<\/p>\n\n\n\n

Si no est\u00e1 de acuerdo con nuestra decisi\u00f3n de denegar una solicitud de recurso acelerado, puede presentar un queja<\/a> con nosotros.<\/p>\n\n\n\n

Si denegamos su solicitud de apelaci\u00f3n acelerada, no es necesario que presente otra solicitud de apelaci\u00f3n. La apelaci\u00f3n se decidir\u00e1 en un plazo de 30 d\u00edas a partir de su solicitud. En todos los casos, revisaremos las apelaciones con la rapidez que requiera su estado.<\/p>\n\n\n\n

Si aceptamos su solicitud de apelaci\u00f3n acelerada, tomaremos una decisi\u00f3n a m\u00e1s tardar 72 horas despu\u00e9s de recibir la solicitud. Le llamaremos a usted y a su proveedor en cuanto hayamos tomado una decisi\u00f3n. Le enviaremos a usted y a su proveedor una notificaci\u00f3n por escrito de nuestra decisi\u00f3n en un plazo de 72 horas a partir de la recepci\u00f3n de la solicitud de apelaci\u00f3n acelerada.<\/p>\n<\/div>\n\n\n\n

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Solicitudes de recurso acelerado de los proveedores<\/h3>\n\n\n\n

Si tenemos toda la informaci\u00f3n que necesitamos, tomaremos una decisi\u00f3n sobre su apelaci\u00f3n en un plazo de 30 d\u00edas a partir del d\u00eda en que recibamos su solicitud de apelaci\u00f3n. Le enviaremos una carta para comunicarle nuestra decisi\u00f3n. Si necesitamos m\u00e1s informaci\u00f3n para tomar una decisi\u00f3n sobre su apelaci\u00f3n, nosotros:<\/p>\n\n\n\n