A veces, Vaya puede decidir denegar o limitar una solicitud que su proveedor haga para usted de prestaciones o servicios de Medicaid ofrecidos por nuestro plan de salud. Esta decisión se denomina determinación adversa de beneficios. Recibirá una carta de Vaya notificándole cualquier determinación adversa de beneficios.
Los afiliados a Medicaid tienen derecho a apelar las decisiones adversas sobre prestaciones ante el Vaya. Disponen de 60 días a partir de la fecha de la carta para solicitar una apelación. Cuando los afiliados no están de acuerdo con nuestras decisiones sobre una apelación, pueden solicitar el Oficina de Audiencias Administrativas de Carolina del Norte para un Audiencia imparcial del Estado.
Cuando solicita una apelación, el Vaya dispone de 30 días para darle una respuesta. Puede hacer preguntas y aportar cualquier dato (incluidos nuevos documentos médicos de sus proveedores) que considere que puede ayudarnos a aprobar su solicitud. Puede hacerlo en persona, por escrito o por teléfono.
Puede solicitar una apelación usted mismo. También puede pedir ayuda a un amigo, a un familiar, a su proveedor o a un abogado. Puede llamar a nuestra Línea de Atención al Afiliado y al Beneficiario al 1-800-962-9003 si necesita ayuda con su solicitud de recurso.
¿Cómo puedo presentar un recurso?
Es fácil solicitar un recurso utilizando una de las opciones siguientes:
CORREO: Rellene y firme el formulario de solicitud de recurso que figura en la notificación que reciba sobre nuestra decisión. Envíelo por correo, junto con cualquier información adicional que desee que tengamos en cuenta, a la dirección que figura en el formulario. Debemos recibir su formulario a más tardar 60 días después de la fecha que figura en la notificación.
FAX: Rellene y firme el formulario de solicitud de recurso que encontrará en la notificación que reciba sobre nuestra decisión. Envíelo por fax, junto con cualquier información adicional que desee que tengamos en cuenta, al número de fax que figura en el formulario. Debemos recibir su formulario a más tardar 60 días después de la fecha que figura en la notificación.
TELÉFONO: Llame a nuestra línea de atención a los afiliados y beneficiarios 1-800-962-9003 y pedir una apelación.
EN PERSONA: Puede entregar el recurso en mano en la oficina de Vaya en Asheville, 200 Ridgefield Court, Suite 218, Asheville, NC 28806.
ONLINE: Rellene y envíe el formulario de solicitud de recurso disponible en el Vaya Portal de socios y beneficiarios. Adjunte los documentos que desee que tengamos en cuenta.
Plazos para las decisiones de recurso
Recursos acelerados
Usted o su proveedor pueden solicitar una revisión más rápida de su apelación cuando un retraso pueda causar daños graves a su salud o a su capacidad para alcanzar, mantener o recuperar su buena salud. Esta revisión más rápida se denomina apelación acelerada.
Usted y su proveedor pueden solicitar una apelación acelerada llamando a nuestro Equipo de Apelaciones para Afiliados y Beneficiarios al teléfono 1-800-893-6246ext. 1400.
Puede solicitar una apelación acelerada por escrito, en línea, por teléfono o en persona. El formulario de solicitud de apelación incluye instrucciones sobre cómo solicitar una apelación acelerada.
Solicitudes de recurso acelerado de los afiliados
Vaya revisará todas las solicitudes de apelación acelerada de los afiliados. Si se deniega su solicitud de apelación acelerada, le llamaremos durante nuestro horario de oficina inmediatamente después de nuestra decisión. También le informaremos a usted y al proveedor por escrito si su solicitud de apelación acelerada es denegada. Le comunicaremos el motivo de la decisión. Vaya le enviará una notificación por escrito en un plazo de dos días naturales.
Si no está de acuerdo con nuestra decisión de denegar una solicitud de apelación acelerada, puede presentarnos una queja.
Si denegamos su solicitud de apelación acelerada, no es necesario que presente otra solicitud de apelación. La apelación se decidirá en un plazo de 30 días a partir de su solicitud. En todos los casos, revisaremos las apelaciones con la rapidez que requiera su estado.
Si aceptamos su solicitud de apelación acelerada, tomaremos una decisión a más tardar 72 horas después de recibir la solicitud. Le llamaremos a usted y a su proveedor en cuanto hayamos tomado una decisión. Le enviaremos a usted y a su proveedor una notificación por escrito de nuestra decisión en un plazo de 72 horas a partir de la recepción de la solicitud de apelación acelerada.
Solicitudes de recurso acelerado de los proveedores
Si su proveedor indica que la apelación cumple los criterios de revisión acelerada, tomaremos una decisión a más tardar 72 horas después de recibir la solicitud de apelación acelerada. Le llamaremos a usted y a su proveedor en cuanto hayamos tomado una decisión. Le enviaremos a usted y a su proveedor una notificación por escrito de nuestra decisión en un plazo de 72 horas a partir del día en que recibimos la solicitud de apelación acelerada.
Plazos para los recursos ordinarios
Si tenemos toda la información que necesitamos, tomaremos una decisión sobre su apelación en un plazo de 30 días a partir del día en que recibamos su solicitud de apelación. Le enviaremos una carta para comunicarle nuestra decisión. Si necesitamos más información para tomar una decisión sobre su apelación, nosotros:
- Le escribirá y le dirá qué información necesita;
- Explicará por qué el retraso le beneficia; y
- Puede tardar 14 días más en resolver su recurso si usted lo solicita o si se necesita información adicional y el retraso redunda en su interés.
Si necesita más tiempo para recopilar datos y actualizaciones de su proveedor, sólo tiene que pedirlo. Usted o alguien a quien nombre pueden pedirnos que retrasemos su caso hasta 14 días. Usted o su proveedor pueden solicitar una prórroga llamando al Equipo de Apelaciones para Afiliados y Beneficiarios de Vaya al teléfono 1-800-893-6246ext. 1400; por correo electrónico member.appeals@vayahealth.com; o escribiendo a Vaya Health, Attn: Member and Recipient Appeals Team, 200 Ridgefield Court, Suite 218, Asheville, NC 28806.
Decisiones sobre recursos
Cuando decidamos sobre su recurso, le enviaremos una carta. Esta carta se llama Aviso de Decisión. Si no está de acuerdo con nuestra decisión, puede solicitar una audiencia estatal imparcial. Puede solicitarla en un plazo de 120 días a partir de la fecha del Aviso de decisión. Aprenda más sobre las Audiencias de la Feria Estatal.
Continuación de las prestaciones durante el recurso
A veces, la decisión del Vaya reduce o interrumpe un servicio sanitario que usted ya está recibiendo. Puede pedir que se mantenga este servicio sin cambios hasta que finalice su recurso. También puede pedir a la persona que le ayude con su apelación que haga esa solicitud por usted. Sin embargo, su proveedor no puede pedir que sus servicios continúen durante una apelación.
Recibirá un aviso si Vaya va a reducir o suspender un servicio que está recibiendo. Dispone de 10 días naturales a partir de la fecha de envío de la carta para solicitar la continuación de los servicios. El aviso que reciba le indicará la fecha exacta. En la notificación también se le indicará cómo solicitar la continuación de los servicios mientras apela.
Si pide que continúen sus servicios, Vaya continuará con ellos desde el día en que los solicite hasta el día en que reciba la decisión sobre su recurso.
Es posible que su apelación no modifique la decisión que tomó Vaya sobre sus servicios. Cuando esto ocurre, Medicaid permite que Vaya le facture los servicios que pagamos durante su apelación. Debemos obtener la aprobación de Medicaid de Carolina del Norte antes de poder facturarle los servicios que pagamos durante su apelación.
