Vaya Health conecta a los afiliados a Medicaid con planes personalizados de salud conductual y discapacidades intelectuales o del desarrollo con una amplia red de farmacias para que puedan acceder a los medicamentos que necesitan como parte del Vaya Total Care plan de salud.
Vaya colabora con una empresa gestora de prestaciones farmacéuticas llamada Navitus Health Solutions para ayudarte a conseguir los medicamentos que necesitas. Para obtener ayuda, llama a la Línea de Servicio de Farmacia al 1-800-540-6083De 7.00 a 18.00 horas, de lunes a sábado, festivos incluidos.
Vaya no gestiona los servicios farmacéuticos para los afiliados a NC Medicaid Direct ni para los beneficiarios de servicios financiados por el Estado. Para obtener más información, consulte el NC Medicaid Direct Manual del miembro o Manual del beneficiario.
Información sobre la red de farmacias y los beneficios
¿Cómo encuentro una farmacia?
Para encontrar una farmacia cercana que forme parte de la red Vaya, utiliza el “Encontrar una farmacia” herramienta o llame a nuestra línea de servicio de farmacia al 1-800-540-6083. Puedes usar estas herramientas para ayudarte a encontrar farmacias que ofrezcan servicios adicionales, como entrega a domicilio.
Tu tarjeta de identificación de Medicaid incluye información importante sobre tu beneficio de farmacia. Asegúrate de llevar tu tarjeta de identificación de Medicaid cuando vayas a la farmacia.
¿Qué cubre mi prestación farmacéutica?
La prestación farmacéutica de Vaya para los afiliados a Vaya Total Care incluye:
- Medicamentos con receta
- Algunos medicamentos que se venden sin receta (también llamados "de venta libre"), como los antialérgicos
- Insulina y otros suministros para diabéticos, como jeringuillas, tiras reactivas, lancetas y agujas para bolígrafos.
- Agentes para dejar de fumar, incluidos los productos de venta libre
- Anticoncepción de urgencia
¿Qué medicamentos recetados están cubiertos?
La lista de medicamentos cubiertos por el plan Vaya y aprobados por NC Medicaid se denomina «formulario de medicamentos recetados», o el Lista de medicamentos preferidos (PDL). Esta lista incluye una amplia selección de medicamentos genéricos y de marca y ayuda a garantizar que pueda obtener los medicamentos que necesita. Para saber si un medicamento está cubierto, visite la Buscar un medicamento página, revise la PDL o llame a la Línea de Servicio de Farmacia al 1-800-540-6083.
¿Cuánto costarán mis recetas?
Tus recetas te costarán $4. Algunos afiliados y recetas están exentos del copago. Para consultar la lista completa de exenciones del copago, visita la Sitio web del Departamento de Salud y Servicios Humanos de Carolina del Norte (NCDHHS). Si no puedes pagar tu copago en el momento de recoger tu medicamento, la farmacia podría dártelo y facturarte más tarde. No deberías quedarte sin tu medicamento por no poder pagar tu copago.
Si acude a una farmacia que no forma parte de la red Vaya, es posible que tenga que pagar el precio completo de la receta. Es posible que pueda recibir el reembolso total o parcial de un medicamento cubierto presentando una reclamación al Vaya. Rellene el formulario Formulario de solicitud de reembolso de medicamentos y devuélvalo a la dirección que figura en el formulario.
Programa de retención de personal de farmacia Vaya
El Programa de Control Farmacéutico ayuda a identificar a los afiliados que corren el riesgo de hacer un uso excesivo o inadecuado de los medicamentos para el dolor o la ansiedad. El programa también ayuda a identificar a los afiliados que obtienen estos medicamentos de varios profesionales sanitarios (médicos, enfermeras especializadas o auxiliares médicos). Si cumple los requisitos para este programa, Vaya cubrirá el coste de sus medicamentos para el dolor y la ansiedad únicamente cuando:
- Sus medicamentos son recetados por uno o dos prescriptores. Tendrá la oportunidad de elegir un prescriptor de la red Vaya.
- Estas recetas se surten en una o dos farmacias. Tendrá la posibilidad de elegir una farmacia de la red Vaya.
Si cumple los requisitos para participar en el programa de permanencia Vaya, permanecerá en él durante dos años. Si no está de acuerdo con nuestra decisión de que debe participar en el programa, puede presentar una reclamación antes de que se le incorpore al mismo. Llame a la línea de atención al miembro y al beneficiario de Vaya al 1-800-962-9003 para más información sobre los recursos.
Para más información sobre el Programa Lock-In, póngase en contacto con la Línea de Servicio de Farmacia en 1-800-540-6083 o revisar Política de Cobertura Clínica de MC Medicaid 9, Farmacia Ambulatoria.
Cobertura y límites de medicamentos
Su proveedor puede recetar un medicamento que requiere una revisión antes de que la farmacia pueda dispensarlo. La revisión garantiza que el medicamento sea la opción más segura, eficaz y rentable para usted antes de que comience a tomarlo. Esta revisión se llama autorización previa. El proceso de autorización previa es llevado a cabo por un equipo de farmacia clínica. Hay muchas razones por las que puede requerirse una autorización previa, entre ellas:
- El medicamento o la categoría de medicamentos tiene criterios clínicos.
- El medicamento no es preferido en el formulario de medicamentos recetados.
- La dosis o cantidad del medicamento excede los límites de NC Medicaid.
Los criterios de cobertura clínica de farmacia pueden consultarse en la página Medicaid NC sitio web. Para más información y acceso a los formularios de solicitud de autorización previa de farmacia, visite el Autorización previa de farmacia página del sitio web «Provider Central» de Vaya. También puede consultar la Programa y Política de Gestión de Utilización según sea necesario.
Si es necesaria una autorización previa, su farmacia se lo comunicará e iniciará el proceso. Es posible que la farmacia pueda proporcionarle un suministro del medicamento para 72 horas mientras se tramita la autorización. Su prescriptor trabajará con su farmacéutico y Navitus para proporcionarle la información necesaria. Un equipo de farmacia clínica decidirá aprobar o denegar la autorización en las 24 horas siguientes a la recepción de la información. Si se aprueba, Navitus se lo notificará a usted y a su prescriptor, y su farmacia podrá surtir el medicamento.
Si no se aprueba la autorización previa, usted y su médico recibirán una carta de notificación, y trabajaremos con su médico para encontrar otro medicamento. La carta de notificación le indicará cómo presentar un recurso.
No debería quedarse sin su medicación en caso de emergencia o catástrofe. Visite nuestro Emergencias y catástrofes página para obtener más información sobre cómo Vaya puede ayudarte.
Los farmacéuticos clínicos de Vaya realizan revisiones de historiales médicos como parte del programa de gestión de cuidados personalizados de Vaya. En estas revisiones se buscan posibles interacciones entre medicamentos. Los farmacéuticos comprueban si las dosis de los medicamentos son demasiado altas o demasiado bajas. Además, tienen en cuenta los efectos secundarios y colaboran con el personal de enfermería y los gestores de cuidados de Vaya para ayudarte a recuperar o mantener la salud.
Algunos medicamentos son limitados. La cantidad que puedes obtener puede ser limitada. También es posible que necesites probar otros medicamentos antes de poder obtener ciertos medicamentos. Tu médico podría necesitar proporcionar información sobre por qué un medicamento es adecuado para ti. Los límites que puedes ver incluyen:
- Autorización previa - Su médico puede recetar un medicamento que requiere una revisión antes de que la farmacia pueda dispensarlo. Visite el Buscar un medicamento página web para saber si su medicamento requiere autorización previa. Los criterios de cobertura clínica de farmacia están disponibles en la NC Medicaid sitio web.
- Límite de cantidad - Es posible que solo pueda obtener una cantidad limitada de un medicamento cada mes. Los límites de cantidad ayudan a garantizar que el medicamento sea seguro para su condición clínica. También ayudan a asegurar que esté utilizando la menor cantidad de medicamento necesaria para su condición. Visite el Buscar un medicamento página web para aprender si su medicamento tiene un límite de cantidad.
- Sustitución genérica - NC Medicaid exige el uso de medicamentos genéricos, cuando estén disponibles, a menos que su médico prescriptor indique que el nombre de marca es médicamente necesario. En algunos casos, NC Medicaid puede preferir el nombre de marca en lugar del medicamento genérico. Consulte la PDL para más detalles.
A cada medicamento de la PDL se le asigna un nivel (un nivel de cobertura). Los miembros de Medicaid pagan el mismo copago por todos los medicamentos, pero Vaya y Medicaid de Carolina del Norte promueven el uso del medicamento preferido cuando sea adecuado para usted.
Los niveles son:
- PDL Preferido - Este nivel incluye medicamentos que son más rentables para el programa NC Medicaid Managed Care.
- PDL No preferente - Este nivel está formado principalmente por medicamentos con receta genéricos y de marca de coste moderado. Puede obtener estos medicamentos cuando haya probado el medicamento preferido de la PDL y no le funcione, o si su médico le dice que los medicamentos preferidos no son adecuados para usted.
- No-PDL - Este nivel incluye medicamentos que Medicaid de Carolina del Norte no administra a través de la PDL porque no pertenecen a una categoría de la PDL. Estos medicamentos están cubiertos cuando forman parte del Programa de reembolso de medicamentos de Medicaid. Estos medicamentos están disponibles para los miembros del Vaya dentro de los límites establecidos por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos.
- Excluido - Medicaid de Carolina del Norte no cubre este nivel de medicamentos. Las leyes estatales y federales prohíben que el Vaya cubra estos medicamentos, incluso con la aprobación del recetador.
NCDHHS estableció la Lista PDL para permitir que NC Medicaid garantice el acceso a terapias farmacológicas médicamente apropiadas y eficientes en costos que maximicen los resultados de salud para todos los beneficiarios. Las actualizaciones de la PDL ocurren trimestralmente.
Descargue las actualizaciones actuales en PDF:
Cambios en el formulario de abril de 2025
Cambios en el formulario de julio de 2025
Cambios en el formulario de octubre de 2025
Cambios en el formulario de enero de 2026
Cambios en el Formulario Abril 2026
