La gestión y coordinación de los cuidados son prestaciones gratuitas disponibles para los miembros y beneficiarios del Vaya Health que cumplan los requisitos. Le ayudan a asegurarse de que recibe la atención que necesita y le ponen en contacto con otros recursos locales. Los gestores y coordinadores de cuidados trabajan con usted para identificar sus puntos fuertes, comprender sus necesidades y elaborar un plan de cuidados personalizado que sea adecuado para usted.
Su gestor o coordinador de cuidados puede ponerle en contacto con recursos comunitarios para ayudarle con necesidades como vivienda, trabajo, transporte o alimentos. Para obtener más información, hable con su gestor o coordinador de cuidados, envíe un Solicitud de recursos comunitarioso visite nuestra Recursos locales página web. Para más información, llame a nuestra línea de atención a los afiliados y beneficiarios al 1-800-962-9003.
Vaya Health ofrece varios modelos de gestión y coordinación de la atención sanitaria en función de su plan de salud y de sus necesidades individuales. Para saber si cumple los requisitos, lea las descripciones que figuran a continuación.
Tenga en cuenta que el Departamento de Salud y Servicios Humanos de Carolina del Norte (NCDHHS) determina la elegibilidad para Tailored Care Management (TCM), mientras que Vaya gestiona la elegibilidad y la asignación de la gestión de la atención / coordinación de la atención para los beneficiarios de Medicaid de Carolina del Norte que optan por TCM y para los beneficiarios no asegurados que viven en el Región Vaya.
Modelos de gestión asistencial
La TCM está disponible para los beneficiarios de Medicaid que cumplan los requisitos y estén inscritos en un plan de salud Vaya. En el marco de la TCM, un gestor de cuidados trabaja con usted y sus proveedores de atención sanitaria para asegurarse de que recibe la atención necesaria y ponerle en contacto con los recursos adecuados. El NCDHHS gestiona Elegibilidad para MTC y asigna a los afiliados a uno de los tres tipos de proveedores de TCM: un Hogar Médico Avanzado Plus, una Agencia de Gestión Sanitaria o el Departamento de Gestión Sanitaria de Vaya.
Puede elegir no tener un gestor de cuidados y no recibir la prestación TCM. Le ayudaremos a coordinar los servicios, pero la coordinación será más limitada que la de TCM. Para darse de baja o reincorporarse a TCM, o para elegir o cambiar de proveedor de TCM o de gestor de atención, llame a nuestra línea de atención al afiliado y al beneficiario al 1-800-962-9003 o envíe el Formulario de alta, baja o modificación de la gestión de la atención personalizada.
¿Tengo derecho a la MTC?
La elegibilidad para TCM depende de su plan de salud y de sus necesidades individuales. Tenga en cuenta que los afiliados que reciben los siguientes servicios, que incluyen un componente de gestión de la atención, pueden ser inelegible para la MTC:
- Tratamiento comunitario asertivo
- Centro de cuidados intermedios para personas con discapacidad intelectual
- Atención a niños en situación de riesgo
- Envolvente de alta fidelidad
- Centro de enfermería especializada (para afiliados que residan/es probable que residan en el centro durante 90 días naturales o más)
- En lugar de servicios (ILOS) que el NCDHHS considera que duplican la MTC.
- Intervención en tiempo crítico (CTI)
- Gestión de casos de atención primaria, como Community Care of North Carolina (CCNC) o Eastern Band of Cherokee Indians (EBCI) Tribal Option.
- Gestión de casos a través del Programa de Alternativas Comunitarias para Niños (CAP/C) o para Adultos Discapacitados (CAP/DA)
- Programa de Atención Integral a las Personas Mayores (PACE)
Nota: Los individuos que están encarcelados no pueden obtener TCM debido a la elegibilidad suspendida o terminada de NC Medicaid. Al ser liberados, los individuos elegibles pueden volver a inscribirse en TCM si son elegibles.
¿Cómo puede ayudarme la MTC?
TCM le da más control sobre su salud y bienestar personales. Su gestor de cuidados colabora estrechamente con usted para asegurarse de que su voz sea escuchada. Juntos, crearán un plan que incluya los servicios y apoyos que necesita para mantenerse sano, seguro y satisfecho con su atención.
Su gestor de cuidados también presta atención a su vida “fuera de la consulta del médico”. Esto puede incluir ponerle en contacto con los especialistas médicos adecuados o apoyar sus hábitos saludables de alimentación y sueño. Nuestro proceso de planificación centrado en la persona garantiza que colaboremos estrechamente con usted para asegurarnos de que se respetan sus decisiones.
Su Gestor Asistencial puede:
- Realizar una evaluación completa de sus necesidades
- Ayudarle a identificar sus objetivos de salud y a elaborar un plan para alcanzarlos.
- Ayuda para concertar sus citas y transporte gratuito de ida y vuelta a su(s) proveedor(es)
- Proporcionar orientación y recursos para ayudar con las necesidades escolares o laborales.
- Ponerle en contacto con recursos comunitarios de vivienda, alimentación y otras necesidades.
- Encontrar médicos que acepten Medicaid y tengan plazas libres
- Seguimiento de su atención médica con sus médicos o especialistas
- Responder a preguntas sobre la acción de los medicamentos y cómo tomarlos
- Ayudarle a controlar enfermedades crónicas, como la diabetes
- Ser su principal punto de contacto para todo lo relacionado con Medicaid.
Proveedores de MTC
Ver la lista de proveedores que ofrecen MTC a los miembros del Vaya. La lista incluye Advanced Medical Homes Plus y agencias de gestión de la atención.
Vaya proporciona coordinación de la atención para ayudar con las transiciones de la atención para todos los miembros de Medicaid de Vaya de acuerdo con 42 C.F.R. § 438.208, independientemente de si usted opta por no participar, no participa o no es elegible para TCM. Los Coordinadores de la atención del Vaya ayudan a administrar sus servicios, pero la coordinación es más limitada que en el caso de la TCM. Los participantes del programa de exención de NC Innovations y los miembros que reciban servicios 1915(i) que opten por no participar en TCM continuarán recibiendo la coordinación de la atención a través de Vaya.
Los miembros de Medicaid que viven en la comunidad pueden tener derecho a la coordinación de cuidados 1915(i) si reciben servicios 1915(i). Los coordinadores de la atención Vaya ayudan a gestionar sus servicios, pero la coordinación es más limitada que la de TCM. Los coordinadores de cuidados evalúan sus necesidades, le ayudan a planificar sus cuidados y le ponen en contacto con los servicios y ayudas, y los supervisan, en función de sus necesidades y de su situación de vida.
Puede optar a Servicios 1915(i) si tiene NC Medicaid y necesita ayuda para realizar actividades en casa o en la comunidad debido a una o más de las siguientes afecciones:
- Enfermedad mental grave
- Trastorno grave por consumo de sustancias
- Discapacidad intelectual o del desarrollo (I/DD)
- Traumatismo craneoencefálico (TCE)
Tenga en cuenta que los participantes de las exenciones Innovations y TBI no pueden optar a los servicios 1915(i), ya que estas exenciones proporcionan servicios similares. Sin embargo, las personas en lista de espera para cualquiera de las exenciones pueden ser elegibles para los servicios de 1915(i).
Los afiliados NC Medicaid Direct que no reúnan los requisitos para recibir TCM pueden ser asignados a coordinación de cuidados complejos. En el marco de esta prestación, un coordinador de cuidados asignado le ayuda con la planificación de la transición de los cuidados, le pone en contacto con los servicios y apoyos necesarios, le proporciona información sobre los servicios, fomenta la comunicación entre los proveedores y le ayuda a resolver problemas y responder preguntas.
Puede optar a la coordinación de cuidados complejos si:
- Es miembro de NC Medicaid Direct
- No reúnen los requisitos para recibir MTC
- No cumplen los demás criterios de elegibilidad para el plan adaptado de salud mental I/DD.
- Tener una necesidad de cuidados transitorios de salud conductual y/o una necesidad especial de cuidados de salud
- Están recibiendo gestión de la atención a través de otra entidad y no participan en MTC
Vaya proporciona gestión de la atención financiada por el Estado a los beneficiarios de servicios financiados por el Estado con mayores necesidades. La gestión de la atención financiada por el Estado es un servicio a corto plazo y no debe superar los 90 días naturales. Implica actividades estructuradas para mejorar la coordinación de la atención, eliminar la duplicación de servicios y ayudas y garantizar la prestación de servicios adecuados.
Beneficiarios con necesidades de salud conductual pueden optar a la gestión de cuidados financiada por el Estado si:
- No pueden optar a Medicaid;
- Han sufrido cuatro o más crisis (por ejemplo, visitas al servicio de urgencias psiquiátricas o ingresos en un hospital psiquiátrico) en los seis meses anteriores.
- No están comprometidos con un proveedor de tratamiento ambulatorio o un gestor de casos de salud conductual.
Beneficiarios con necesidades I/DD o TBI pueden optar a la gestión de cuidados financiada por el Estado si:
- No pueden optar a Medicaid;
- No están conectados o están desvinculados de los servicios comunitarios disponibles para satisfacer sus necesidades clínicas;
- Requieren la coordinación entre dos o más organismos, incluidos proveedores médicos o no médicos, y no existe ningún apoyo natural o comunitario que pueda proporcionar esta coordinación;
- Se espera que tengan dificultades para comprometerse con los servicios de tratamiento sin apoyo adicional;
- No reúnen los requisitos para recibir servicios de gestión de casos basados en el proveedor; y
- Cumplir uno de los siguientes criterios:
- Residen o corren el riesgo de ingresar en centros institucionales (por ejemplo, un centro estatal de desarrollo, un centro de cuidados intermedios para personas con discapacidad intelectual, un centro psiquiátrico estatal o una residencia para adultos);
- Están implicados en el sistema judicial;
- Presentan complejidades conductuales que dan lugar al uso recurrente de servicios de crisis (por ejemplo, visitas a urgencias, atención urgente de salud conductual y crisis en centros); o bien
- Corren el riesgo de ser colocados fuera del hogar familiar.
Nota: Vaya ofrece gestión de la atención financiada por el Estado a los beneficiarios en función de la elegibilidad, el nivel de riesgo/necesidad y la disponibilidad de financiación y recursos.
Si pertenece a una tribu reconocida a nivel federal o reúne los requisitos para recibir servicios a través del Servicio de Salud Indígena de EE. Eastern Band of Cherokee Indians (EBCI) Opción tribal y reciben la Gestión de Cuidados de la Opción Tribal. La Opción Tribal de EBCI se ofrece principalmente en cinco condados: Cherokee, Graham, Haywood, Jackson y Swain. Los beneficiarios elegibles de Medicaid en los siguientes condados pueden optar por participar: Buncombe, Clay, Henderson, Macon, Madison y Transylvania.
Para obtener más información sobre la Administración de la Atención Médica de la Opción Tribal, llame a la Línea de Servicios para Afiliados de la Opción Tribal del EBCI al 1-800-260-9992.
Recursos para la gestión de la asistencia
- Vaya Guía de recursos de los servicios para la infancia y la juventud: Infórmese sobre los recursos de las agencias de atención a la infancia, incluidos los servicios de Medicaid disponibles a través del Vaya y cómo acceder a la atención rutinaria y de urgencia.
- Gestión de la atención personalizada (NCDHHS)
- Cómo pueden ayudarle los gestores de atención personalizada (NCDHHS)
- Requisitos para la gestión de la atención personalizada (NCDHHS)
- Historias de impacto de la gestión de la atención personalizada (NCDHHS)
