Presentar una apelación

A veces, Vaya puede decidir denegar o limitar una solicitud que su proveedor hace para usted para los servicios ofrecidos por nuestra LME/MCO. Esta decisión se denomina “determinación adversa de beneficios”. Usted recibirá una carta de Vaya donde se le notificará sobre cualquier determinación adversa de beneficios. 

Información del plan de salud 

Los miembros de NC Medicaid Direct tienen derecho a apelar las determinaciones adversas de beneficios ante Vaya. Tiene 60 días a partir de la fecha de su carta para solicitar una apelación. Cuando los beneficiarios no están de acuerdo con nuestras decisiones sobre una apelación, pueden solicitar una audiencia estatal justa ante la Oficina de Audiencias Administrativas de Carolina del Norte. 

Cuando solicita una apelación, Vaya tiene 30 días para darle una respuesta. Puede hacer preguntas y proporcionar cualquier actualización (incluidos los nuevos documentos de salud conductual de sus proveedores) que considere que nos servirá para aprobar su solicitud. Puede hacerlo en persona, por escrito o por teléfono. 

Usted mismo puede solicitar una apelación. También puede pedirles ayuda a un amigo, familiar, proveedor, abogado o a Vaya. Puede llamar a Vaya al 1-800-962-9003 o visitar nuestro sitio web, vayahealth.com, si necesita ayuda con su solicitud de apelación. Podemos ayudarlo a completar el formulario y comprender los pasos del proceso de apelación. 

Es fácil solicitar una apelación utilizando una de las siguientes opciones: 

• CORREO POSTAL: complete, firme y envíe por correo postal el Formulario de solicitud de apelación en el aviso que reciba sobre nuestra decisión. Encontrará la dirección en el formulario. Debemos recibir su formulario a más tardar 60 días después de la fecha del aviso.
• FAX: complete, firme y envíe por fax el Formulario de solicitud de apelación en el aviso que reciba sobre nuestra decisión. Encontrará el número de fax en el formulario. Debemos recibir su formulario a más tardar 60 días después de la fecha del aviso.
• TELÉFONO: llame a Servicios para Miembros y Beneficiarios al 1-800-962-9003 y solicite una apelación. Cuando apela, usted y cualquier persona que haya elegido para ayudarlo pueden ver los registros médicos y los criterios que Vaya utilizó para tomar la decisión. Si elige que alguien lo ayude, debe darle permiso.
• EN PERSONA: puede entregar personalmente una apelación en la oficina de Vaya en Asheville en 200 Ridgefield Court, Suite 218, Asheville, NC 28806.

También puede comunicarse con el defensor del pueblo de NC Medicaid para obtener más información sobre sus opciones.  

Apelaciones agilizadas (más rápidas) 

Usted o su proveedor pueden solicitar una revisión más rápida de su apelación cuando una demora ocasione un daño grave a su salud o a su capacidad para lograr, mantener o recuperar su buena salud. Esta revisión más rápida se denomina apelación agilizada. 

Usted y su proveedor pueden solicitar una apelación agilizada llamando a nuestro equipo de Apelaciones de Miembros y Beneficiarios al 1-800-893-6246, ext. 1400.

Puede solicitar una apelación agilizada por teléfono, por correo o por fax. Hay instrucciones en el Formulario de solicitud de apelación que le indicarán cómo solicitar una apelación agilizada. 

Solicitudes de apelaciones agilizadas por parte del proveedor 

Si su proveedor nos solicita una apelación agilizada, tomaremos una decisión a más tardar 72 horas después de recibir la solicitud de una apelación agilizada. Los llamaremos a usted y a su proveedor tan pronto como haya una decisión. Les enviaremos a usted y a su proveedor un aviso por escrito con nuestra decisión dentro de las 72 horas a partir del día en que recibimos la solicitud de apelación agilizada.

Solicitudes de apelaciones agilizadas por parte de los miembros 

Vaya revisará todas las solicitudes de apelaciones agilizadas de los miembros. Si se rechaza su solicitud de apelación agilizada, lo llamaremos durante el horario de atención inmediatamente después de nuestra decisión. También les informaremos por escrito a usted y al proveedor si se rechaza su solicitud de apelación agilizada. Les informaremos el motivo de la decisión. Vaya le enviará por correo una notificación por escrito en un plazo de 2 días calendario. 

Si no está de acuerdo con nuestra decisión de rechazar una solicitud de apelación agilizada, puede presentar un reclamo. 

Si denegamos la solicitud de apelación agilizada de un miembro, no es necesario presentar otra solicitud de apelación. La apelación se decidirá en un plazo de 30 días a partir de su solicitud. En todos los casos, revisaremos las apelaciones tan rápido como lo requiera la afección de salud conductual del miembro. 

Plazos para las apelaciones estándares 

Si tenemos toda la información que necesitamos, tomaremos una decisión sobre su apelación dentro de los 30 días a partir del día en que recibamos su solicitud de apelación. Le enviaremos por correo una carta para informarle sobre nuestra decisión. Si necesitamos más información para decidir sobre su apelación: 

• Le escribiremos y le diremos qué información se necesita. 
• Le explicaremos por qué la demora es lo mejor para usted. 
• Puede llevarnos 14 días adicionales decidir sobre su apelación si la solicita o si existe la necesidad de información adicional y la demora es lo mejor para usted. 

Si necesita más tiempo para recopilar registros y actualizaciones de su proveedor, simplemente pídalo. Usted o alguien que usted nombre puede solicitar que retrasemos su caso hasta que usted esté listo. Solicite una extensión llamando a Servicios para Miembros al 1-800-962-9003 o escriba a la siguiente dirección:

Vaya Health,
a la atención de: Member Appeals Team
200 Ridgefield Court, Suite 218
Asheville, NC 28806

Decisiones sobre las apelaciones 

Cuando decidamos sobre su apelación, le enviaremos una carta. Esta carta se denomina “Notificación de Decisión”. Si no está de acuerdo con nuestra decisión, puede solicitar una audiencia estatal justa. Puede solicitar una audiencia estatal justa dentro de los 120 días a partir de la fecha del Notificación de Decisión. 

Si no recibe una carta de Vaya acerca de nuestra decisión, puede solicitar una audiencia estatal justa. 

Audiencias estatales justas 

Si no está de acuerdo con la decisión de Vaya con respecto a su apelación, puede solicitar una audiencia estatal justa. En Carolina del Norte, las audiencias estatales justas incluyen una oferta de una sesión de mediación gratuita y voluntaria. Esta reunión se lleva a cabo antes de la fecha de la audiencia estatal justa. 

Mediaciones gratuitas y voluntarias 

Cuando solicite una audiencia estatal justa, recibirá una llamada telefónica de The Mediation Network of North Carolina. Mediation Network lo llamará dentro de los 5 días hábiles posteriores a la solicitud de una audiencia estatal justa. Durante esta llamada, se le ofrecerá una reunión de mediación. El estado ofrece esta reunión gratuita para ayudar a resolver rápidamente los desacuerdos. Estas reuniones se realizan por teléfono. 

No es necesario que acepte esta reunión. Puede solicitar programar solo una audiencia estatal justa. Cuando acepte, un asesor de Mediation Network dirigirá la reunión. Esta persona no toma partido. También asistirá un miembro del equipo de revisión de Vaya. Si la reunión no ayuda a resolver el desacuerdo, tendrá una audiencia estatal justa. 

Audiencias estatales justas 

La Oficina de Audiencias Administrativas (Office of Administrative Hearings, OAH) de Carolina del Norte lleva a cabo las audiencias estatales justas. Un juez de derecho administrativo revisará su solicitud junto con la información nueva que pueda tener. El juez tomará una decisión sobre su solicitud de servicio. Usted puede proporcionar las actualizaciones y los datos que necesite en esta audiencia. Asistirá un miembro del equipo de revisión de Vaya. Usted podrá hacer preguntas sobre la decisión de Vaya. El juez de la audiencia estatal justa no forma parte de Vaya de ninguna manera. 

Es fácil solicitar una audiencia estatal justa. Utilice una de las siguientes opciones: 

• CORREO POSTAL: complete, firme y envíe por correo postal el Formulario de solicitud de audiencia estatal justa que viene con el aviso. Encontrará las direcciones en el formulario.
• FAX: complete, firme y envíe por fax el Formulario de solicitud de audiencia estatal justa que viene con el aviso. Encontrará los números de fax que necesita en el formulario.
• TELÉFONO: llame a la OAH al 1-984-236-1860 y solicite una audiencia estatal justa. Recibirá ayuda con su solicitud durante esta llamada.

Si no está satisfecho con la decisión de la audiencia estatal justa, puede apelar ante el Tribunal Superior de Carolina del Norte en el condado donde vive. Tiene 30 días a partir del día en que recibe la decisión de la audiencia estatal justa para apelar ante el Tribunal Superior. 

Continuación de los beneficios durante una apelación 

A veces, la decisión de Vaya limita o interrumpe un servicio de atención de la salud conductual que ya está recibiendo. Puede solicitar continuar con ese servicio sin cambios hasta que finalice la apelación. También puede pedirle a la persona que lo ayuda con la apelación que haga esa solicitud por usted. Su proveedor no puede solicitar que sus servicios continúen durante una apelación. 

Las reglas de la sección son las mismas para las apelaciones y para las audiencias estatales justas. 

Existen reglas especiales sobre la continuación de su servicio durante una apelación. ¡Lea esta sección detenidamente! 

Recibirá un aviso si Vaya va a limitar o detener un servicio que está recibiendo. Tiene 10 días calendario a partir de la fecha en que enviamos la carta para solicitar que sus servicios continúen. El aviso que reciba le indicará la fecha exacta. El aviso también le indicará cómo solicitar que sus servicios continúen mientras usted apela. 

Información del plan de salud 

Si solicita que sus servicios continúen, Vaya continuará con sus servicios desde el día en que usted pidió que continúen hasta que reciba la decisión de su apelación. Usted o su representante autorizado pueden comunicarse con Servicios para Miembros al 1-800-962-9003 o pueden comunicarse con el Coordinador de Apelaciones identificado en su carta de determinación adversa de beneficios para solicitar que su servicio continúe hasta que reciba una decisión sobre la apelación. 

Su apelación podría no cambiar la decisión que Vaya tomó sobre sus servicios. Cuando esto sucede, Medicaid le permite a Vaya facturarle los servicios que pagamos durante su apelación. Debemos obtener la aprobación de NC Medicaid antes de poder facturarle los servicios que pagamos durante su apelación. 

Apelaciones durante su transición fuera de Vaya 

Si decide abandonar Vaya, su apelación puede verse afectada por esa transición. Consulte a continuación para obtener información adicional sobre cómo procesaremos las apelaciones en la transición. Si pronto dejará nuestra LME/MCO y tiene una apelación con nosotros, comuníquese con Servicios para Miembros al 1-800-962-9003 para obtener información adicional.

Continuaremos procesando cualquier parte de su apelación que afecte la autorización de los servicios hasta la fecha en que abandone Vaya.