A veces, el Vaya puede decidir denegar o limitar una solicitud que su proveedor haga en su nombre de prestaciones o servicios de Medicaid ofrecidos por nuestro plan. Esta decisión se denomina determinación adversa de beneficios. Recibirá una carta de la Vaya notificándole cualquier determinación adversa de beneficios.
Los afiliados a Medicaid tienen derecho a apelar las decisiones adversas sobre prestaciones ante el Vaya. Disponen de 60 días a partir de la fecha de la carta para solicitar una apelación. Cuando los afiliados no están de acuerdo con nuestras decisiones sobre una apelación, pueden solicitar el Oficina de Audiencias Administrativas de Carolina del Norte para una audiencia estatal imparcial.
Cuando solicita una apelación, el Vaya dispone de 30 días para darle una respuesta. Puede hacer preguntas y aportar cualquier dato (incluidos nuevos documentos médicos de sus proveedores) que considere que puede ayudarnos a aprobar su solicitud. Puede hacerlo en persona, por escrito o por teléfono.
Puede solicitar una apelación usted mismo. También puede pedir ayuda a un amigo, un familiar, su proveedor, un abogado o cualquier otra persona que usted autorice. Puede llamar a nuestra Línea de Atención al Afiliado y al Beneficiario al 1-800-962-9003 si necesita ayuda con su solicitud de recurso.
Es fácil solicitar un recurso utilizando una de las opciones siguientes:
CORREO: Rellene y firme el formulario de solicitud de recurso que figura en la notificación que reciba sobre nuestra decisión. Envíelo por correo a la dirección que figura en el formulario. Debemos recibir su formulario a más tardar 60 días después de la fecha que figura en la notificación.
FAX: Rellene, firme y envíe por fax el formulario de solicitud de recurso que encontrará en la notificación que reciba sobre nuestra decisión. Encontrará el número de fax en el formulario. Debemos recibir su formulario a más tardar 60 días después de la fecha que figura en la notificación.
TELÉFONO: Llame al Servicio de Atención a Socios y Beneficiarios 1-800-962-9003 y solicitar una apelación. Cuando apele, usted y la persona que haya elegido para que le ayude podrán ver los historiales médicos y los criterios que el Vaya utilizó para tomar la decisión. Si quiere que alguien le ayude, debe darle permiso.
EN PERSONA: Puede entregar el recurso en mano en la oficina de Vaya en Asheville, 200 Ridgefield Court, Asheville, NC 28806.
Otras consideraciones
Usted o su proveedor pueden solicitar una revisión más rápida de su apelación cuando un retraso pueda causar daños graves a su salud o a su capacidad para alcanzar, mantener o recuperar su buena salud. Esta revisión más rápida se denomina apelación acelerada.
Su proveedor puede solicitar una apelación acelerada llamando a nuestro equipo de Apelaciones de Afiliados al 1-800-893-6246ext. 1400.
Puede solicitar una apelación acelerada por teléfono, por correo o por fax. En el formulario de solicitud de apelación encontrará instrucciones sobre cómo solicitar una apelación acelerada.
Si su proveedor nos solicita una apelación acelerada, tomaremos una decisión a más tardar 72 horas después de recibir la solicitud de apelación acelerada. Les llamaremos a usted y a su proveedor en cuanto hayamos tomado una decisión. Le enviaremos a usted y a su proveedor una notificación por escrito de nuestra decisión en un plazo de 72 horas a partir del día en que recibimos la solicitud de apelación acelerada.
Vaya revisará todas las solicitudes de apelación acelerada de los afiliados. Si se deniega su solicitud de apelación acelerada, le llamaremos durante nuestro horario de oficina inmediatamente después de nuestra decisión. También le informaremos a usted y al proveedor por escrito si se deniega su solicitud de apelación acelerada.
Le comunicaremos el motivo de la decisión. Vaya le enviará por correo una notificación por escrito en un plazo de 2 días naturales.
Si no está de acuerdo con nuestra decisión de denegar una solicitud de apelación acelerada, puede presentarnos una queja.
Cuando denegamos la solicitud de apelación acelerada de un afiliado, no es necesario presentar otra solicitud de apelación. La apelación se decidirá en un plazo de 30 días a partir de su solicitud. En todos los casos, revisaremos las apelaciones con la rapidez que requiera el estado de salud del afiliado.
Si tenemos toda la información que necesitamos, tomaremos una decisión sobre su apelación en un plazo de 30 días a partir del día en que recibamos su solicitud de apelación. Le enviaremos una carta para comunicarle nuestra decisión. Si necesitamos más información para tomar una decisión sobre su apelación, nosotros:
- Le escribirá y le dirá qué información necesita;
- Explicará por qué el retraso le beneficia; y
- Puede tardar 14 días más en resolver su recurso si usted lo solicita o si se necesita información adicional y el retraso redunda en su interés.
Si necesita más tiempo para recopilar registros y actualizaciones de su proveedor, sólo tiene que pedirlo. Usted o alguien a quien nombre puede pedirnos que retrasemos su caso hasta que esté preparado. Solicite una prórroga llamando a la Behavioral Health Crisis Line al 1-800-962-9003 o escribiendo a
Vaya Health, Attn: Member Appeals Team, 200 Ridgefield Court, Suite 218, Asheville, NC 28806.
Cuando decidamos sobre su recurso, le enviaremos una carta. Esta carta se llama Aviso de Decisión. Si no está de acuerdo con nuestra decisión, puede solicitar una audiencia estatal imparcial. Puede solicitarla en un plazo de 120 días a partir de la fecha del Aviso de decisión.
Audiencias de la Feria Estatal
Si no está de acuerdo con la decisión de la Vaya sobre su recurso, puede solicitar una Audiencia Estatal Justa. En Carolina del Norte, las audiencias imparciales del Estado incluyen la oferta de una sesión de mediación gratuita y voluntaria. Esta reunión se celebra antes de la fecha de su Audiencia Estatal Justa.
Normas especiales durante su recurso
Lea atentamente esta sección.
Recibirá un aviso si Vaya va a reducir o suspender un servicio que está recibiendo. Dispone de 10 días naturales a partir de la fecha de envío de la carta para solicitar la continuación de los servicios. El aviso que reciba le indicará la fecha exacta. En la notificación también se le indicará cómo solicitar la continuación de los servicios mientras apela.
Si pide que continúen sus servicios, Vaya continuará con ellos desde el día en que los solicite hasta el día en que reciba la decisión sobre su recurso.
Es posible que su apelación no modifique la decisión que tomó Vaya sobre sus servicios. Cuando esto ocurre, Medicaid permite que Vaya le facture los servicios que pagamos durante su apelación. Debemos obtener la aprobación de Medicaid de Carolina del Norte antes de poder facturarle los servicios que pagamos durante su apelación.
Recursos durante su transición fuera de Vaya
Si decide abandonar el Plan Adaptado Vaya, su apelación puede verse afectada por esta transición. Si va a abandonar pronto nuestro plan y tiene una apelación con nosotros, seguiremos tramitando cualquier parte de su apelación que afecte a la autorización de servicios hasta la fecha en que abandone el Plan adaptado Vaya. Comuníquese con la Behavioral Health Crisis Line al 1-800-962-9003 para más información.
