Reclamos y quejas
Un reclamo o una queja es una expresión de insatisfacción sobre un asunto (además de una determinación adversa de beneficios) presentada por un miembro o una persona que tiene autorización por escrito para presentarla en nombre de un miembro. Sus familiares, amigos, defensores o abogado también pueden ayudarle a presentar un reclamo o una queja. Usted o su proveedor de la red que tiene autorización por escrito para actuar en su nombre puede presentar solicitudes de reclamos o quejas. No perderá sus beneficios de Medicaid por presentar un reclamo o una queja.
¿Qué ejemplos constituyen una queja o un reclamo?
Los reclamos y las quejas pueden estar relacionados con las siguientes situaciones:
- Personal que no cumple con una cita o llega tarde a una cita
- Personal que no lo trata con respeto
- Inquietudes sobre la calidad de la atención que brinda un proveedor
- Falta de acceso a servicios en el área donde vive o servicios que no están permitidos en el plan de beneficios
- Mala actitud del personal y proveedores de Vaya
- Problemas financieros y de facturación
- Calidad del consultorio o centro de su médico
Si no está satisfecho con sus servicios, tiene derecho a presentar un reclamo o una queja ante Vaya. Los miembros con Medicaid tienen el derecho constitucional a un proceso debido. Proceso debido significa que tiene derecho a recibir una notificación escrita y la oportunidad de ser escuchado.
Vaya sigue el criterio de “acceso irrestricto” para la presentación de reclamos o quejas. Puede presentar una queja o un reclamo a través de cualquiera de las siguientes formas:
| POR TELÉFONO: | Servicios al Miembro: 1-800-849-6127 Equipo de resolución de reclamos e incidentes: 828-225-2785, ext. 1600 Línea Directa de Cumplimiento disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana 1-866-916-4255 (le permite comunicarse de forma anónima) |
| POR CORREO: | Vaya Health Attn: Grievance Resolution and Incident Team 200 Ridgefield Court Asheville, NC 28806 |
| POR CORREO ELECTRÓNICO: | ResolutionTeam@vayahealth.com |
| EN LÍNEA: | vayahealth.ethicspoint.com (Le permite comunicarse de forma anónima) |
Si desea analizar una queja o queja, puede comunicarse con Vaya durante el horario comercial habitual al 1-800-849-6127. También puede compartir sus inquietudes directamente con su proveedor o administrador de atención y pedirles que lo ayuden o aconsejen. No es necesario que hable sobre su queja o queja directamente con su proveedor antes de llamar al Vaya.
Su proveedor también puede ayudarle a presentar un reclamo o queja. Sin embargo, si el proveedor llama para presentar un reclamo en nombre de usted, este debe tener su consentimiento escrito.
Una vez que Vaya recibe su reclamo o queja, haremos lo siguiente:
- Crearemos un registro escrito del reclamo o la queja
- Enviaremos un acuse de recibo escrito de su reclamo o queja dentro de los cinco días hábiles
- Nos comunicaremos con usted y otras personas involucradas en el reclamo o la queja para ayudarle a resolver sus inquietudes
- Consultaremos al departamento que mejor puede abordar sus inquietudes. Si su queja o reclamo involucra inquietudes de salud, seguridad o sobre la calidad de atención de emergencia, tomaremos medidas inmediatamente.
- Intentaremos abordar su reclamo o queja con su agencia proveedora; no es necesario que utilice el proceso de reclamo de su proveedor de servicios.
Cuando su reclamo o queja se ha resuelto, le enviamos una carta formal de resolución. La notificación especificará si su reclamo o queja se deriva a otra agencia, como la División de Regulación de Servicios Sanitarios (Division of Health Services Regulation, DHSR) estatal (si hay un centro certificado involucrado). La política de Vaya es que todos los reclamos y quejas se deben resolver dentro de los 30 días calendario desde su recepción. Conforme a la ley federal, tenemos hasta 90 días para emitir una resolución. Este plazo se puede extender a 14 días calendario si solicita la extensión y Vaya determina que la extensión está justificada.
¿QUÉ SUCEDE SI NO ESTOY SATISFECHO CON LA RESPUESTA A MI RECLAMO O QUEJA?
La política de Vaya es ofrecerles a los miembros el derecho a apelar la resolución de una queja o reclamo si el miembro no se siente satisfecho con la decisión.
¿CÓMO APELO LA RESOLUCIÓN DE UN RECLAMO O UNA QUEJA?
Recibirá una notificación de resolución con información sobre cómo presentar una apelación. Tiene siete días calendario desde la fecha de la notificación para solicitar una apelación por escrito, ya sea por correo electrónico, fax, correo postal regular o personalmente a una de las oficinas regionales de Vaya:
| POR CORREO ELECTRÓNICO: | ResolutionTeam@vayahealth.com |
| POR FAX: | 828-398-4226 |
| POR CORREO: | Vaya Health Attn: Grievance Resolution and Incident Team 200 Ridgefield Court Asheville, NC 28806 |
| EN PERSONA: | En cualquier oficina de Vaya que figure en nuestra página Contáctenos |
Su apelación se revisará en el plazo de 15 días calendario a partir de la fecha en que Vaya reciba su solicitud. Una vez que se tome una decisión, Vaya le enviará una Notificación de Resolución de Apelación por escrito, que le informará nuestra decisión final, dentro de los 15 días posteriores. No se puede presentar una apelación posterior a esta revisión.
¿PUEDO OBTENER ASISTENCIA LEGAL?
Para localizar un abogado, llame 1-800-662-7660 para el Servicio de Referencia de Abogados del Proyecto de Información de Salud de Carolina del Norte o 1-800-662-7407 para el Servicio de Referencia de Abogados del Colegio de Abogados del Estado de Carolina del Norte. También puede llamar a Legal Aid of North Carolina al 1-866-219-5262.